小儿指甲-髌骨综合征
概述：指甲-髌骨综合征(nail-patella syndrome)是众所周知的遗传性指甲和髌骨发育不良，特点是多种骨的异常，最初影响肘和膝，并有相关肾病，少数病例有眼和血管异常。其特点为GBM特征性超微结构异常。
流行病学
流行病学：本病罕见，多见于青少年，发生率为22/100万。1897年Little首次描述了这种疾病，指甲-髌骨综合征1/3～1/2病例有相关肾病。20世纪60年代中期，Muth和Silverman描述了本综合征肾小球结构的病变，20世纪60年代晚期～70年代早期开始研究本综合征肾小球基底膜超微结构异常。1972年和1973年，Hoyer和Bennett先后对本综合征肾脏病理特点进行全面研究，提出了本病肾脏病变结构基础的现代理论，并提示该综合征可能是由于基底膜胶原蛋白的生物化学缺陷所致。
病因
病因：指甲-髌骨综合征是一种常染色体显性遗传性质，与ABO血型和腺苷酸盐激酶(adenylate kinase)连锁，基因位点在第9对染色体上，并有很高的外显率。
Looij等根据自己的数据和资料推断，如果本综合征家族的一个患者有明显的临床肾脏表现，则其所生孩子患肾病的危险性是1/4，发展至肾功能衰竭的概率是1/10。
发病机制
发病机制：本症特点是多发性骨骼异常；半数以上有肾病变，推测这种病人的超微结构损害及GBM异常是基底膜胶原合成普遍紊乱。在某些病例，羟脯氨酸糖苷和黏多糖类在尿中排泄是增加的。
本病早期在光镜下可无特殊发现，稍后可见到非特异性变化，包括局部基底膜增厚、小管萎缩、间质纤维化、不同程度的肾小球硬化；血管透明变性和硬化与高血压相关。电镜所见有特异性，肾小球基膜有很多不规则透亮区，成虫蛀形。用磷钨酸染色可显示在肾小球基膜内有胶原的原纤维，是本病病理所特有的改变。免疫荧光通常是阴性的，但在硬化部分可见到。IgM和C3沿着肾小球毛细血管壁里层沉积。
临床表现
临床表现：
1.肾脏受累的临床表现 半数以上的指甲-髌骨综合征患者无明显肾脏临床表现。在有临床肾脏表现的患者中，特征性表现是良性肾病，最常见症状包括不同程度蛋白尿、镜下血尿、水肿和高血压。一项研究中发现56%的患者尿中有异常沉淀物，有尿浓缩能力损害，尿酸化或蛋白分泌异常，约10%患者进展到终末期肾功能衰竭。集合系统重复畸形较常见。
对本综合征长期预后的研究发表的论文很少，现有报道显示10%的患者发展至终末期肾病。Meyrier等报道了两个家族，显示了肾脏病变进展的多样性。在其中一个家族，1名64岁男性患者蛋白尿20年，其肾功能只有轻微不全，而他的兄弟于25岁时死于肾功能衰竭。在另一个家族，双胞胎兄弟中，一个逐渐发展至终末期肾功能衰竭，而另一个长期仅有蛋白尿。文献显示超微结构损害的程度，似乎与临床表现的严重程度及病程之间关系很小。在文献报道中，本综合征肾结石发病人数与先天性泌尿道畸形发病人数不相等。
除肾小球基底膜缺陷外，有报道通过放射学检查发现本综合征肾脏及泌尿道有其他结构异常，包括：肾盏扩张和皮质瘢痕，提示
膀胱输尿管反流；
单侧肾萎缩合并
双输尿管及双肾盏；
单侧肾发育不良及对侧双肾；肾盏变钝和肾结石。
2.肾外表现
(1)骨骼和指(趾)甲损害：最突出的指(趾)甲萎缩或发育不良甚至缺如，该综合征指(趾)甲异常包括变色、匙状甲、纵向嵴、指(趾)甲缺失或营养障碍、三角形甲弧影。这些表现常为对称性，指甲较趾甲更易受累，拇指受累频率最高，约见于90%以上的患者。
80%有单侧或双侧髌骨发育不良或完全缺如，这些改变可能与关节屈曲时侧面降低有关，会导致膝外翻畸形。髌骨异常也会导致骨关节炎、骨关节病和关节积液。
其他骨骼畸形包括脊柱侧凸、肘关节畸形、肩胛骨增厚，桡骨头的不全脱位、圆锥形的髂骨角等。本综合征患者80%出现髂骨嵴张开，向前向上突出，称为髂骨角。肘部异常包括发育不良、肱骨远端后突，造成提携角增大和伸展、旋后功能受限。桡骨头发育不良和桡尺关节异常可见于报道。
(2)眼部异常: 此外，常伴有眼部异常，如虹膜异色，先天性青光眼、白内障等。
上述表现中，指(趾)甲缺失或发育不全、单侧或双侧髌骨缺失或发育不良、髌骨后骨刺、肘及髂骨外翻畸形等，被称为指甲-骨四联征。
并发症
并发症：可并发高血压，肾功能衰竭；可发生营养障碍，骨关节炎；尚可并发
膀胱输尿管反流，肾结石等。
实验室检查
实验室检查：尿检有不同程度蛋白尿、镜下血尿，异常沉淀物；尿浓缩能力下降，尿pH↑；晚期肌肝增高，NPN增高；肾活检电镜示肾小球基膜有虫蛀样病损和基膜内有致密束状交叉胶原纤维，这是本症特征。
其他辅助检查
其他辅助检查：骨骼X线检查发现各种异常，如指甲-骨四联征；放射学检查还发现肾脏、泌尿道的其他异常，如肾萎缩、肾盏扩张等。
诊断
诊断：本病主要的诊断依据是家族史，典型的临床表现、骨骼的X线征和蛋白尿等；肾活检的电镜检查，具有诊断价值。
鉴别诊断
鉴别诊断：本病诊断多不困难，多数因髌骨缺如导致行走困难引起注意，根据典型骨骼改变多可诊断，伴有肾脏损害则多可确诊。放射检查显示髂骨角，有特征诊断意义。
有报道少数患者有肾小球基底膜超微结构改变而无骨骼、皮肤、指(趾)甲、及本综合征其他典型表现，这些患者被认为是该综合征的顿挫型或单一肾病变异类型。但这些研究所发表的电子显微镜照片并不能有力地支持这一观点。
不能仅用肾小球基底膜蛾噬现象对肾活检标本进行判断，必须用磷钨酸染色鉴定原纤维。
治疗
治疗：本病尚无特殊治疗方法，但多数预后良好。对有先天性肾畸形的病人应监测肾功能，在发展成严重肾性骨营养不良前，应早作透析治疗；本病肾移植是成功的，据报道移植后未有复发者。
预后
预后：发生肾脏病变者，于30岁左右进入终末肾衰竭，对进入尿毒症期患者进行肾移植可获成功。
预防
预防：指甲-髌骨综合征是一种常染色体显性遗传性质，并有很高的外显率，一般预防方法可参照遗传病预防措施。为降低出生缺陷发生率，预防应从孕前贯穿至产前：
婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如
乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。
孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。指甲-髌骨综合征是一种常染色体显性遗传性质，与ABO血型和腺苷酸盐激酶(adenylate kinase)连锁，基因位点在第9对染色体上。
一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。
